_____________________________________________________________________________________
                        (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,
                                                                             місцезнаходження (місце проживання))

Контрольна перевірка правильності розрахунків проводилась ________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                (посада, прізвище, ініціали особи, яка реалізує продукцію)
яким (якою) запропоновано оплатити за реалізовану продукцію _______________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                        (сума цифрами та словами)

Отримано грошей зазначеною особою (касиром) ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                       (сума цифрами та словами)
видано квитанцію, касовий (товарний) чек або інший документ від "___" 20__ року N ________ на суму ________________________________________________________________________________,
                                                                                        (сума цифрами та словами)
видано здачі __________________________________________________________________________.
                                                                                        (сума цифрами та словами)

Результат перерахунку готівки в касі (за потреби) ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                             (сума словами)

Товар відпущено на вагах типу ________________________________N ________________________,
іншим засобом вимірювання ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                            (оцінка технічного стану та правильність використання згідно з вимогами нормативних документів)

Контрольне переважування (перемірювання) проведено в присутності особи, що здійснила продаж товарів (надання послуги), та представника суб'єкта господарювання (у разі присутності)
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                                 (посада, прізвище, ініціали)