Посадова(і) особа(и), яка(і)
проводила(и) перевірку

 
________________________________
(прізвище, ініціали та підпис)

Особи, які брали участь у
перевірці

 
________________________________
(прізвище, ініціали та підпис)

Особа(и), яка(і) проводила(и)
реалізацію товару (надання послуг)
і розрахунок

 
 
_________________________________
(прізвище, ініціали та підпис)

Представник суб'єкта господарювання

_________________________________
(прізвище, ініціали та підпис)

"___" ____________ 20__ року