_________________________________________
(підпис)

_________________________________________
(прізвище, ініціали)

Сплачено _____________________________________________________________________________
                                                                                   (дата, сума, реквізити платіжних документів)

____________
* Для фізичних осіб, у тому числі суб'єктів господарювання, зазначаються прізвище, ім'я та по батькові.