Строк повноваження з ____________ до ____________ і підписи осіб, які тимчасово користуються правом першого чи другого підпису, засвідчуємо:**

Керівник*** ____________ Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ
                                    (підпис)

Головний бухгалтер***
                    ____________ Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ
                                    (підпис)

М. П.****

Повноваження і підписи керівника та головного бухгалтера, які діють відповідно до установчого документа, засвідчую:

______________________________________        ____________          Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ
(найменування посади керівника (заступника                                   (підпис)
керівника) установи / організації вищого рівня)

"___" ____________ 20__ року

М. П.****     установи/організації вищого рівня, що засвідчила повноваження

____________
* Для фізичної особи - підприємця, яка здійснює незалежну професійну діяльність, перед прізвищем та власним ім'ям такої особи обов'язково зазначається вид професійної діяльності, наприклад "Приватний нотаріус", "Адвокат" тощо.

** Зазначається у разі оформлення тимчасової картки із зразками підписів та відбитка печатки.

*** Підписується та завіряється печаткою у разі оформлення тимчасової картки із зразками підписів та відбитка печатки, змін підписів або доповнень підписами.

**** Для клієнтів, які є суб'єктами господарювання, організаціями та не утримуються за рахунок бюджетних коштів, використання печатки відповідно до законодавства не є обов'язковим.

Місце для посвідчувального напису
(у нотаріальному порядку)