__________________________________________________________________________________
(найменування органу Державної казначейської служби України, у якому обслуговується клієнт, та код за ЄДРПОУ)

____________________________________________________

__________________________________________________________________________________
(найменування розпорядника бюджетних коштів, до складу якого входить відокремлений структурний підрозділ, та код за ЄДРПОУ)

____________________________________________________

Погоджую відкриття рахунків:

__________________________________________________________________________________
(найменування відокремленого структурного підрозділу та код за ЄДРПОУ)

____________________________________________________

__________________________________________________________________________________
(місцезнаходження відокремленого структурного підрозділу та код відокремленого структурного
підрозділу за Єдиним реєстром розпорядників бюджетних коштів та одержувачів бюджетних коштів)

____________________________________________________