| 
			 
  | 
			
			 Номер документа  | 
			
			 Дата складання  | 
		|||||||
| 
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
		|||||||
| 
			 Найменування юридичної (фізичної) особи, що передає основні засоби  | 
			
			 Найменування юридичної (фізичної) особи, що приймає основні засоби  | 
			
			 Інвентарний (номенклатурний) номер  | 
			
			 Кількість 
  | 
			
			 Первісна (переоцінена) вартість  | 
			
			 Сума  | 
			
			 Знос  | 
			
			 Рік випуску (побудови)  | 
			
			 Номер паспорта  | 
		|
| 
			 за одиницю  | 
			
			 всього  | 
		||||||||
| 
			 1  | 
			
			 2  | 
			
			 3  | 
			
			 4  | 
			
			 5  | 
			
			 6  | 
			
			 7  | 
			
			 8  | 
			
			 9  | 
			
			 10  | 
		
| 
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
		
| 
			 Всього  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
			
			 
  | 
		||