N ___

від "___" __________ 20__ року

Повернути _________________________________________________________

(найменування та код за ЄДРПОУ платника податків - для юридичної особи або прізвище, ім’я,          __________________________________________________________________________________________

по батькові та реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) - для фізичної особи (серія та номер паспорта*))

з ______________ бюджету кошти у сумі _______________________________

(державного/місцевого)                                                          (цифрами та словами)

_____________ сплаченого ___________________________________________

(помилково/надміру)                            (найменування платежу та код класифікації доходів бюджету)

згідно з ____________________________________________________________.

(документ на переказ, який підтверджує перерахування коштів до відповідного бюджету, дата та номер)