1.

___________________________________________________
(найменування головного розпорядника коштів місцевого бюджету)

_________________________________
(код Типової відомчої класифікації видатків та кредитування місцевого бюджету)

_________________
(код за ЄДРПОУ)

2.

___________________________________________________
(найменування відповідального виконавця)

_________________________________
(код Типової відомчої класифікації видатків та кредитування місцевого бюджету та номер в системі головного розпорядника коштів місцевого бюджету)

_________________
(код за ЄДРПОУ)

3.

_________________
(код Програмної класифікації видатків та кредитування місцевого бюджету)

___________________
(код Типової програмної класифікації видатків та кредитування місцевого бюджету)

_______________
(код Функціональної класифікації видатків та кредитування бюджету)

_________________________________
(найменування бюджетної програми згідно з Типовою програмною класифікацією видатків та кредитування місцевого бюджету)

_________________
(код бюджету)