1. ___________________________________________________________________________ (__) (__)
                                           (найменування головного розпорядника коштів місцевого бюджету)                                          КВК

2. ___________________________________________________________________________ (__) (__) (__) (__) (__) (__) (__)
                                                                                   (найменування видатків)                                                                                                         КТПКВК*

3. Надходження

3.1. Надходження у 20__ - 20__ роках

(тис. грн)