N
з/п 

Резидент - клієнт банку  

Підстава для перерахування коштів 

Дата здійснення платежу 

найменування /
прізвище, ім'я, по батькові 

ідентифікаційний код за ЄДРПОУ /
ідентифікаційний номер за ДРФО (за наявності) 

місцезнаходження /
місце проживання