N
з/п 

Резидент - клієнт банку 

Номер і дата договору 

Дата здійснення платежу за імпортною операцією / дата оформлення МД за експортною операцією 

найменування/
прізвище, ім'я, по батькові 

ідентифікаційний код за ЄДРПОУ /
ідентифікаційний номер за ДРФО (за наявності) 

місцезнаходження/
місце проживання