Мною,

(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка склала протокол)

,

при

               (вказати обставини, за яких установлено порушення,  назву об'єкта, його підпорядкованість

і місцезнаходження)

виявлено

(суть порушення, місце, період чи дата вчинення порушення, сума  матеріальної шкоди,

заподіяної правопорушником)

,

що є порушенням

(перелік статей, пунктів нормативно-правових актів,  що були порушені)

і передбачає відповідальність згідно з частиною _______ статті ______ Кодексу України про адміністративні правопорушення.

Зазначене порушення допущено 

                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності),

дата народження, місце  роботи, посада)

Притягався(лася) до адміністративної відповідальності раніше і за що

Місце проживання чи перебування

Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності

Я,

           (посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, що притягається до адміністративної відповідальності)

,

з протоколом ознайомлений(а), права та обов'язки, передбачені статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення та статтею 63 Конституції України, мені роз'яснено.

(підпис особи, що притягається до адміністративної відповідальності)

(підпис особи, яка склала протокол)

__________________