Дата подання заяви

Номер податкової декларації або уточнюючого розрахунку

Найменування або прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) платника податку

Індивідуальний податковий номер платника податку

Сума податку, заявлена до бюджетного відшкодування на рахунок платника податку у банку або небанківському надавачу платіжних послуг

Сума податку, заявлена до бюджетного відшкодування у рахунок сплати грошових зобов’язань або погашення податкового боргу такого платника податку з інших платежів, що сплачуються до державного бюджету