Заявник:

Кадастровий номер земельної ділянки:

Місце розташування земельної ділянки:

Категорія земель:

Цільове призначення земельної ділянки:

Площа земельної ділянки, м ²:

Середня (базова) вартість земель населеного пункту, грн/м ²:

Номер економіко-планувальної зони:

Коефіцієнт Км2:

Локальні коефіцієнти на місцезнаходження земельної ділянки:

Сукупний коефіцієнт Км3:

Коефіцієнт Кф:

Площа сільськогосподарських угідь, га:

Нормативна грошова оцінка сільськогосподарських угідь, грн:

Коефіцієнт індексації нормативної грошової оцінки:

Нормативна грошова оцінка земельної ділянки, грн:
 

Витяг сформував: _____________________________________________________________________
                                                                                                   (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)

Дата формування витягу: _______________