№ з/п

Реквізити

1

2

1

Найменування органу, що контролює справляння надходжень бюджету / органу, який веде облік заборгованості в розрізі позичальників

2

Номер подання

3

Дата подання

4

Найменування платника (суб’єкта господарювання), який подав заяву про повернення (перерахування) коштів з бюджету^{1, 2}

5

Код за ЄДРПОУ платника податків - для юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) - для фізичної особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта-3 платника (суб’єкта господарювання), який подав заяву про повернення (перерахування) коштів з бюджету^{1, 2}

6

Номер, дата та сума платіжної інструкції, згідно з якою кошти зараховано до бюджету⁴

{Рядок 7 виключено на підставі Наказу Міністерства фінансів № 717 від 26.12.2023}

7

Код класифікації доходів бюджету, за яким відкрито рахунок, на який кошти перераховано до бюджету⁵

8

Рахунок, на який кошти перераховано до бюджету згідно з платіжною інструкцією

9

Код за ЄДРПОУ органу Казначейства, на ім’я якого відкрито рахунок, на який кошти перераховано до бюджету⁵

10

Номер та дата договору (угоди), відповідно до якого кошти перераховано до державного бюджету⁶

{Рядок 11 виключено на підставі Наказу Міністерства фінансів № 717 від 26.12.2023}

11

Назва іноземної валюти, яку перераховано до бюджету згідно з платіжною інструкцією⁷

12

IBAN, на який повертаються (перераховуються) кошти в національній валюті / рахунок, на який повертаються кошти в іноземній валюті

13

Найменування отримувача коштів (суб’єкта господарювання)¹

14

Код за ЄДРПОУ отримувача коштів - для юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) - для фізичної особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта^{3, 1}

15

Номер та дата договору (угоди), за яким необхідно зарахувати помилково або надміру перераховані кошти до державного бюджету^{6, 8}

16

Номер карткового рахунка отримувача коштів⁹

17

Адреса отримувача коштів та код країни згідно з ISO^{7, 1}

18

SWIFT - код банку отримувача^{7, 1}

19

Найменування та місцезнаходження банку отримувача коштів^{7, 1}

20

SWIFT - код банку кореспондента¹⁰

21

Рахунок банку кореспондента¹⁰

22

Найменування та місцезнаходження банку-кореспондента¹⁰

23

Сума коштів, що повертається (перераховується)

24

Назва іноземної валюти, що повертається⁷

25

Кваліфікований електронний підпис керівника (заступника керівника) органу, що контролює справляння надходжень бюджету / органу, який веде облік заборгованості в розрізі позичальників

26

Кваліфікована електронна печатка органу, що контролює справляння надходжень бюджету/органу, який веде облік заборгованості в розрізі позичальників

27

Кваліфікований електронний підпис керівника (заступника керівника) місцевого фінансового органу¹¹

28

Кваліфікована електронна печатка місцевого фінансового органу¹¹