№ з/п

Реквізити

1

Найменування головного управління Казначейства

2

Номер подання (висновку, повідомлення)

3

Дата подання (висновку, повідомлення)

4

Код класифікації доходів бюджету платежу, який підлягає поверненню

5

Назва коду класифікації доходів бюджету платежу, який підлягає поверненню

6

Сума, на яку необхідно здійснити підкріплення коштами відповідного рахунку (грн, коп.)

7

Рахунок, на який необхідно здійснити підкріплення коштами

8

Код за ЄДРПОУ головного управління Казначейства, на ім’я якого відкрито рахунок, з якого повертаються кошти

9

Кваліфікований електронний підпис керівника (заступника керівника)

10

Кваліфікована електронна печатка