№ з/п

Висновок

Платник єдиного внеску

Сума (грн)

Реєстр висновків, до якого внесено висновки (№, дата)

Дата передачі Реєстру висновків до підрозділу фінансово-економічної роботи та бухгалтерського обліку

номер

дата

код за ЄДРПОУ/ реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та номер паспорта)*

найменування (для юридичної особи) або прізвище, ім’я та по батькові (для фізичної особи)

1

2

3

4

5

6

7

8