№ та дата звернення |
Найменування органу доходів і зборів |
Символ рахунка |
Сума підкріплення згідно зі зверненням (грн) |
№ та дата платіжного доручення |
Сума (грн) платіжного доручення |
Примітки |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|