№ з/п

№ та дата звернення

Найменування органу доходів і зборів

Символ рахунка

Сума підкріплення згідно зі зверненням (грн)

№ та дата платіжного доручення

Сума (грн) платіжного доручення

Примітки

1

2

3

4

5

6

7

8