Прошу:

 □ припинити перерахування пенсії на поточний рахунок в банку та виплачувати пенсію за місцем фактичного проживання: _______________________________________________________________

 □ продовжити виплату пенсії за довіреністю
_____________________________________________________________________________________
(реквізити довіреності (за наявності))

Я ознайомлений, що відповідно до чинного законодавства виплата пенсії за довіреністю здійснюється протягом усього періоду дії довіреності за умови поновлення пенсіонером заяви про виплату пенсії за довіреністю через кожний рік дії такої довіреності.

 □ виплачувати частину пенсії на непрацездатних членів сім'ї.

Непрацездатні члени сім'ї: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), родинні стосунки, дата народження)

Місце проживання одержувача частини пенсії:
_____________________________________________________________________________________

 □ виплатити пенсію за шість місяців наперед у зв'язку з виїздом на постійне місце проживання за кордон.
Дата зняття особи із задекларованого/зареєстрованого місця проживання в Україні
_____________________________________________________________________________________.

 □ перевести виплату пенсії за новим місцем проживання. Раніше проживав за адресою:
_____________________________________________________________________________________