Номер повідомлення про порушення

Дата

Код структурного підрозділу, що склав повідомлення про порушення

Номер акта документальної перевірки

Дата отримання повідомлення про порушення роботодавцем платника податку  (дата, вказана поштовою службою в повідомленні про вручення із зазначенням причин невручення)

Податковий номер або серія та/або номер паспорта  роботодавця*

Прізвище, ім'я, по батькові платника податків

Реєстрацій-ний номер облікової картки платника податків або серія та/або номер паспорта*

складання повідомлення про порушення

листа про відкликання повідомлення про порушення

1

2

3

4

5

6

7

8

9