Порядковий номер 

Прізвище, ім'я, по батькові, адреса, телефон 

Дата звернення 

Інформація про потенційних опікунів, піклувальників, прийомних батьків, батьків-вихователів 

Рекомендації за результатами навчання 

Інформація про влаштування дитини
(номер, дата рішення, прізвище, ім'я, по батькові дитини, номер електронної обліково-
статистичної картки дитини) 

Примітка 

дата народження 

паспорт (серія, номер, дата видачі) 

сімейний стан 

наявність дітей 

вік, стать дитини, яку бажають взяти на виховання 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11