Порядковий номер 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини 

Дата народження 

Статус 

Адреса дитини (зазначається також прізвище, ім'я, по батькові опікуна або найменування закладу, в якому перебуває дитина) 

Наявність у дитини житла, що належить їй на праві власності або на праві користування 

Документ, який підтверджує право власності житла або користування ним 

Адреса, за якою знаходиться житло, що належить дитині.

Стан утримання житла 

Призначення опікуна над житлом (дата, номер рішення, прізвище, ім'я, по батькові) 

На кого відкрито особовий рахунок на квартиру, будинок (прізвище, ім'я, по батькові) 

Наявність опису майна дитини (дата його складення) 

Примітка 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12