Порядковий номер 

Дата, час надходження повідомлення, вид повідомлення (усне, письмове) 

Від кого надійшло повідомлення (прізвище, ім'я, по батькові, адреса фізичної особи, найменування та місцезнаходження юридичної особи) 

Стислий зміст повідомлення (відомості про дитину, місце знаходження дитини, обставини, за яких дитина залишилась без батьківського піклування) 

Дата обстеження умов, у яких перебуває дитина 

Результати перевірки повідомлення про дитину, яка залишилась без батьківського піклування 

Вжиті заходи 

Примітка 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8