|
Служба у справах дітей __________________________________
(найменування служби у справах дітей)
в особі __________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
у присутності __________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка передає дитину, чи
__________________________________
суб'єкта виявлення та/або організації соціального захисту дітей
__________________________________
із зазначенням статусу чи місця роботи)
передає __________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) дитини, дата народження)
особі __________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка передає дитину,
__________________________________
із зазначенням статусу чи місця роботи)
документ, що посвідчує особу, __________________________________, серія _______,
номер ____________, коли і ким виданий __________________________________
__________________________________
на підставі __________________________________
(рішення / розпорядження / наказ служби у справах дітей, номер, дата;
__________________________________.
заяви батьків / законних представників чи одного з них)
1. Стан дитини на момент передачі (зазначити зовні наявні ознаки)
|