Температура тіла: __________________________________

Зовнішній вигляд дитини:
 здоровий  хворобливий  занедбаний
Наявні:  педикульоз  шкірні висипання;  синці, гематоми  рани  подряпини, садна  опіки  порізи  ускладнене дихання, задишка  кашель  порушення: слуху  зору  мови  опорно-рухового апарату  скарги дитини на:

Емоційний стан дитини:
 врівноважений, спокійний  радісний  сумний  пригнічений  надмірно збуджений  тривожний  дитина у стані страху  замкнутий, мовчазний
Поведінкові прояви:  дитина плаче  проявляє агресію  інші:

Одяг дитини:
 лише те, що на дитині:  не відповідає сезону  не відповідає віку дитини  брудний  не придатний для використання;
 має додатковий одяг:  не відповідає сезону  не відповідає віку дитини  брудний  не придатний для використання  має придатний сезонний одяг  має придатний одяг для кількох сезонів
Дитина має:
 спідню білизну  одяг для сну  для дому  для відвідування навчального закладу  інше:

Взуття дитини:
 лише те, що на дитині;
 є в наявності:  для дому  для вулиці  для прогулянок  для спортивних занять  взуття не відповідає сезону  не придатне для використання

Іграшки:
 немає в наявності  не відповідають віку дитини
 інше:

Шкільне приладдя:
немає в наявності   наявне частково
 інше:

Пам'ятні речі:
 фотографії  малюнки  поробки  листи
 інше:

Засоби комунікації:
 мобільний телефон  планшет  ноутбук
 інше:

Інші речі, що належать дитині: