Посадова особа служби у справах дітей

_____________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

Особа, яка передає дитину

_____________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

Особа, яка приймає дитину

_____________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)