_____________________________________________________________________________________
(найменування податкового органу та його місцезнаходження)

повідомляє керівника ___________________________________________________________________
             (найменування платника податків)
______________________________________________________________________________________
(податковий номер платника податків)
______________________________________________________________________________________
(податкова адреса платника податків)

що станом на "___" ____________ 20__ року сума його податкового боргу становить _____________ грн, у тому числі: