_____________________________________________________________________________________
(найменування податкового органу та його місцезнаходження)

повідомляє гр. ________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) платника податків)

_____________________________________________________________________________________
(податковий номер платника податків ¹)

_____________________________________________________________________________________
(місце проживання або останнього відомого місця перебування платника податків)

що станом на "____" ____________ 20__ року сума його податкового боргу становить _________ грн, у тому числі: