Керуючись статтями 59, 60 Податкового кодексу України,

_____________________________________________________________________________________
(найменування податкового органу)

1. ПОПЕРЕДЖАЄ, що у платника податків виник податковий борг та починаючи з "___" _________ 20__ року на будь-яке майно платника податків, яке перебуває в його власності (господарському віданні або оперативному управлінні) і балансова вартість якого відповідає сумі податкового боргу, а також на інше майно, на яке платник податків набуде прав власності в майбутньому, розповсюджується право податкової застави, а на суму податкового боргу нараховуються пеня та застосовуються штрафні (фінансові) санкції (штрафи), визначені Податковим кодексом України. Податковим органом буде здійснено опис майна в податкову заставу.

2. ВИМАГАЄ терміново сплатити суму податкового боргу.

3. ЗАСТЕРІГАЄ, що у разі несплати суми податкового боргу до платника податків будуть застосовані передбачені Податковим кодексом України заходи стягнення податкового боргу.

Виконавець: __________________________________________________________________________
                                           (власне ім'я та прізвище, тел.)

Керівник (заступник керівника або його уповноважена особа)

 

 

____________________________
(найменування податкового органу)

____________
(підпис)

_______________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

М. П.

 

 

Податкову вимогу отримав:

 

 

____________________________
(посада)

____________
(підпис)

_______________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

____________________________
(дата 2)

 

 

____________
1 Серія (за наявності) та номер паспорта для фізичних осіб - платників податків, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта.

2 У разі надіслання податкової вимоги листом з повідомленням про вручення проставляється дата вручення, вказана в повідомленні про вручення, або дата, наведена в поштовому повідомленні про вручення, із зазначенням причин невручення, а у разі надіслання документа засобами електронного зв'язку у порядку, передбаченому пунктом 42.4 статті 42 Податкового кодексу України, - дата вручення, вказана у квитанції про доставку.