№ з/п

Номер, дата та час складання протоколу про тимчасове затримання майна

Прізвище, ім’я, по батькові, посада, номер службового посвідчення службової (посадової) особи, що склала протокол

Загальна вартість затриманого майна (грн)

Підпункт, пункт, стаття законодавчого акта, що порушені

Номер, дата та час винесення рішення про накладення адміністративного арешту на майно (або про відмову)

Особливі відмітки (якщо відмовлено, зазначаються мотиви такої відмови)