№ з/п

Прізвище, ім’я, по батькові

Посада

Місце відрядження

Строк відрядження (з ______ по ______)

Підстава виїзду (номер та дата наказу)

Номер посвідчення про відрядження

Дата і номер документа про результати відрядження (звіт, довідка тощо)

1

2

3

4

5

6

7

8

1


 


 


 


 


 


 


 

2


 


 


 


 


 


 


 

3