№ з/п

Дата видачі документа про реєстрацію та/або внесення до паспорта громадянина України даних про реєстраційний номер

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Прізвище, ім’я, по батькові особи, на ім’я якої видано картку

Документ, на підставі якого видано картку

Підпис особи, яка отри-мала картку

Прізвище, ім’я, по батькові представника

Документ, що посвідчує представника, його серія, номер

Прізвище та ініціали особи, яка видала картку

Підпис особи, яка видала картку

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

__________ 
Примітка.

Графи 7, 8 заповнюються, якщо картку видано представнику або одному з батьків малолітньої особи (усиновителю, опікуну, піклувальнику).