№ з/п

Дата видачі документа про реєстрацію та/або внесення до паспорта у формі книжечки даних про реєстраційний номер

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, на ім’я якої видано картку

Документ, на підставі якого видано картку

Підпис особи, яка отримала картку

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) представника

Документ, що посвідчує представника, його серія (за наявності), номер

Власне ім’я та прізвище особи, яка видала картку

Підпис особи, яка видала картку

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10