№ з/п

Дата видачі довідки

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка отримала довідку

Документ, що посвідчує особу, яка отримала довідку

Реєстраційний номер облікової картки платника податків, що змінився

Діючий реєстраційний номер облікової картки платника податків

Підпис особи, яка отримала довідку

Власне ім’я та прізвище особи, яка видала довідку

Підпис особи, яка видала довідку

1

2

3

4

5

6

7

8

9