|
Дата подання Повідом-лення/ Заяви |
Прізвище, ім’я, по батькові особи, яка подала Повідом- лення /Заяву |
Серія та/або номер /номер документа, на підставі якого подано Повідом- лення/Заяву |
Посадова особа, яка прийняла Повідомлення/Заяву |
Дата внесення /анулювання відмітки в паспорті (у формі книжечки) кн |
Номер та дата видачі Повідомлення про відмову від прийняття РНОКПП* |
Підпис фізичної особи, яка отримала відмітку в паспорті/ якій анулювали відмітку в паспорті/ якій видано Повідомлення про відмову від прийняття РНОКПП* |
Номер паспорта у формі картки, до якого внесено інформацію про відмову від РНОКПП** |
||
|
прізвище та ініціали |
підпис |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|