№ з/п

Дата

Прізвище, ім’я, по батькові особи, щодо якої надаються відомості

Реєстра-ційний номер облікової картки платника податків або серія та/або номер паспорта

Документ, що посвідчує особу, його серія (за наявності) та номер

Період, за який надано відомості

Прізвище, ім’я, по батькові представника

Документ, що посвідчує представника, його серія (за наявності) та номер

Прізвище та ініціали особи, яка видала відомості

Підпис особи, яка видала відомості

Підпис особи, яка отримала відомості

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

__________ 
Примітка.

У графі 4 зазначається реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта).

Графи 7, 8 заповнюються, якщо відомості з Державного реєстру видано представнику.