№ з/п

Дата подання Повідомлення/ Заяви

Прізвище, ім’я, по батькові
(за наявності)
особи, яка подала Повідомлення/Заяву

Серія
(за наявності) та номер документа, на підставі якого подано Повідомлення/Заяву

Посадова
особа, яка прийняла Повідомлення/Заяву

Дата внесення/ анулювання відмітки в паспорті (у формі
книжечки)

Номер та
дата видачі Повідомлення про відмову
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків*

Підпис фізичної особи,
яка отримала відмітку
в паспорті у формі книжечки/ якій анулювали відмітку в паспорті у формі книжечки/ якій видано Повідомлення про відмову від прийняття реєстраційного
номера облікової картки платника податків*

Номер паспорта
у формі картки,
до якого внесено інформацію про відмову від реєстраційного номера облікової картки платника податків**

власне ім’я та прізвище

підпис

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10