№ з/п

Дата

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, щодо якої надаються відомості

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта

Документ, що посвідчує особу, його серія (за наявності) та номер

Період, за який надано відомості

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) представника

Документ, що посвідчує представника, його серія (за наявності) та номер

Власне ім’я, прізвище особи, яка видала відомості

Підпис особи, яка видала відомості

Підпис особи, яка отримала відомості

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11