№ з/п

Цех (підрозділ), місце роботи, назва устаткування

Можливі небезпечні та шкідливі виробничі фактори

Виконавець

Головні заходи

щодо підготовки

щодо безпечного виконання робіт

1

2

3

4

5

6

УЗГОДЖЕНО 
Цех (підрозділ)

___________ 
(назва)

_________ 
(посада)

______________ 
(П. І. Б.)

__________ 
(підпис)

Служба охорони праці

_________ 
(посада)

______________ 
(П. І. Б.)

__________ 
(підпис)