№ з/п

Ім'я файла вхідного електронного документа

Дата та час надходження

Підстава*

1

2

3

4

Найменування посади особи, 
відповідальної за створення 
електронного повідомлення

__________ 
(підпис)

____________________________ 
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

___ _____________ 20__ р.