№ з/п

Ім'я файла вихідного електронного документа

1

2

Найменування посади особи, яка 
здійснила технічну перевірку та 
знищення електронних документів

__________ 
(підпис)

____________________________ 
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

___ _____________ 20__ р.