На бланку ДПС
"___" ____________ 20__ року N ___
на N _________________ від _________

__________________________________
(повне найменування юридичної особи, код за ЄДРПОУ, прізвище та власне ім'я посадової особи, яка подала скаргу; власне ім'я та прізвище громадянина або фізичної особи - підприємця, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта*)
__________________________________
(найменування податкового органу, якому надсилається
рішення)