___________________
(посада)

__________________________________
(власне ім'я та прізвище керівника податкового органу (його
заступника або уповноваженої особи)

____________
* Для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявністю) та номером паспорта.