На бланку ДПС
"___" ___________ 20__ року N ___
на N _________________ від _______

__________________________________
(повне найменування юридичної особи, код за ЄДРПОУ, власне ім'я та прізвище посадової особи, яка подала скаргу; власне ім'я та прізвище громадянина або фізичної особи - підприємця, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта*)
__________________________________
(найменування податкового органу,
__________________________________
якому надсилається рішення)