Згідно з планом-графіком проведення перевірок (підкреслити у випадку проведення документальної планової виїзної перевірки)
на підставі статті ____ Митного кодексу України та наказу ______________________________________
                                                                                                                                       (номер та дата наказу про проведення перевірки)

________________________________________________________________________________________
                                                                          (найменування органу державної фіскальної служби)
буде проводитись з "___" ____________ 20__ року за адресою ___________________________________
________________________________________________________________________________________
                                                                                     (вказати місце проведення перевірки)
документальна планова виїзна /документальна невиїзна перевірка дотримання законодавства
                                                             (вибрати необхідне)
України з питань державної митної справи ___________________________________________________
                                                                       (найменування / П.І.Б. платника податку, податковий номер платника податків* або
_______________________________________________________________________________________
                                                                 номер та серія паспорта (для фізичних осіб) **

________________________________________
(Посада керівника (заступника керівника) органу
державної фіскальної служби)

_________________
(Підпис)

_______________________
(П. І. Б)

М. П.

Додаток: копія наказу про проведення документальної планової виїзної перевірки (тільки у разі проведення документальної планової виїзної перевірки