Я _________________________________________________________________________________,
                                       (прізвище, ім'я, по батькові платника податку (посадової особи платника податку
                                     (вказати займану посаду) або його законного (уповноваженого) представника)

повідомлення від ___ ____________ N ____ та копію наказу про проведення документальної планової перевірки (у випадку проведення невиїзної перевірки зазначається лише про отримання повідомлення)
_____________________________________________________________________ одержав.
                                                     (повне найменування / П. І. Б.  платника податку)

_____________
          (дата)

_____________________
(підпис)

____________
* Податковий номер платника податків - код ЄДРПОУ (для юридичних осіб та відокремлених підрозділів, які включаються до ЄДРПОУ); реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичних осіб); реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючим органом (для юридичних осіб та відокремлених підрозділів юридичних осіб, які не включаються до ЄДРПОУ).

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

*** Номер розписки відповідає номеру повідомлення. Розписка заповнюється у разі особистого вручення повідомлення.