На підставі _____________________________________________________ Митного кодексу України
                                                 (вказати відповідний підпункт, пункт, статтю)
наказу ________________________________________________________________________________
                                                                    (номер та дата наказу про проведення перевірки)
______________________________________________________________________________________
                                                                 (найменування органу державної фіскальної служби)
проводить з "___" ____________ 20__ року _______________________________________ перевірку
                                                                                                                       (вказати вид перевірки)
______________________________________________________________________________________
(найменування  / П. І. Б. платника податку, податковий номер платника податків* або номер та серія паспорта (для фізичних осіб) **

Дата закінчення перевірки "___" ____________ 20__ року.

Мета перевірки ________________________________________________________________________

Посади, спеціальні звання, прізвища, ім'я, по батькові посадових осіб органу ДФС, які здійснюють перевірку _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

__________________________________________
(Посада керівника органу державної фіскальної служби)

______________
(Підпис)

__________________
(П. І. Б.)

М. П

Строк дії посвідчення продовжено до "___" ____________ 20__ року

на підставі _____________________________________________________________________________.
                                                      (дата та номер наказу, найменування органу державної фіскальної служби)

__________________________________________
(Посада керівника органу державної фіскальної служби)

______________
(Підпис)

_________________
(П. І. Б.)

М. П.

Мені, _________________________________________________________________________________
           (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи; керівника підприємства (або уповноваженої ним особи), його посада)

пред'явлені службові посвідчення посадових осіб ДФС, які уповноважені здійснювати перевірку, та посвідчення на право проведення перевірки від "___" ____________ 20__ року N ________ та вручено копію наказу від "___" ____________ 20__ року N ________ про проведення ____________ перевірки

______________________
                         (дата)

____________________
 (час вручення)

_____________________
(підпис)

____________
* Податковий номер платника податків - код ЄДРПОУ (для юридичних осіб та відокремлених підрозділів, які включаються до ЄДРПОУ); реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичних осіб); реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючим органом (для юридичних осіб та відокремлених підрозділів юридичних осіб, які не включаються до ЄДРПОУ).

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.