Відповідно до статей 56 - 58 Закону України "Про запобігання корупції" просимо подати до ____________________________________________________________________________________
                                                           (найменування органу державної влади, органу влади
____________________________________________________________________________________
                                Автономної Республіки Крим чи органу місцевого самоврядування, поштова адреса)
згідно з Порядком проведення спеціальної перевірки стосовно осіб, які претендують на зайняття посад, які передбачають зайняття відповідального або особливо відповідального становища, та посад з підвищеним корупційним ризиком, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 р. N 171, відомості про ________________________________________________
____________________________________________________________________________________

                                                 (прізвище, ім'я та по батькові особи, яка претендує на зайняття посади,
____________________________________________________________________________________
                                                                                           дата і місце народження,
____________________________________________________________________________________
                                                                        серія та номер паспорта, ким і коли виданий,
____________________________________________________________________________________
                                                   адреса, за якою особа зареєстрована, адреса місця проживання,
____________________________________________________________________________________.
                                                                                                   місце роботи)

Додаток: копії письмової згоди особи на проведення спеціальної перевірки, автобіографії, паспорта, інших документів залежно від компетенції органу (підрозділу) на ___ арк.

________________________________________
   (найменування посади керівника державного органу,
           органу влади Автономної Республіки Крим
               чи органу місцевого самоврядування
                або іншої особи, яка надсилає запит)

__________
(підпис)

________________
(ініціали та прізвище)