Атестаційна комісія при ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

                                 (назва органу (закладу) охорони здоров'я, при якому створено атестаційну комісію)
вирішила присвоїти (підтвердити, понизити, зняти) гр. ____________________________________
___________________________________________________________________________________

                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)
___________________________________________________________________________________
                                                                                                      (назва категорії)
за спеціальністю ____________________________________________________________________
                                                                           (назва спеціальності згідно з Номенклатурою)
___________________________________________________________________________________ 

Голова комісії 

(підпис) 

Члени комісії 

(підпис) 

"___" ____________ ____ р.