Місце для
фотографії 

Видано фахівцю 

_______________________________________________
                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
_______________________________________________ 

М. П. 

  

  

про  те,  що  ____________ 20__ р. він (вона) проходив(ла) атестацію в атестаційній комісії
при _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

                                       (назва органу (закладу) охорони здоров'я, при якому створено атестаційну комісію)
і наказом по __________________________________________________________________________
                                                                                       (назва органу охорони здоров'я)
від ___ ____________ 20__ р. N _____ йому (їй) присвоєна (змінена) кваліфікаційна категорія
зі спеціальності _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

                                                                          (назва спеціальності згідно з номенклатурою)
______________________________________________________________________________________
                                                                                                         (категорія) 

Голова атестаційної комісії 

(підпис) 

Керівник органу охорони здоров'я  

(підпис) 

М. П. 

  

Дійсне до "___" ____________ ____ р.
Продовжено до "___" ____________ ____ р.
Наказом по ___________________________________

                                              (назва органу охорони здоров'я)
від "___" ____________ р. N _____
Голова атестаційної комісії (підпис)
Керівник органу охорони здоров'я (підпис)