Поряд-
ковий номер

Наймену-
вання підприємства, установи, організації, прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця

Реквізити рахунка роботодавця для пере-
рахування компенсації

Прізвище, ім'я та по батькові праце-
влаштованої особи

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (щодо фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному органу державної податкової служби і мають про це відмітку в паспорті, - серія та номер паспорта)

Дата працевлашту-
вання особи з інвалідністю

Нарахована заробітна плата працівника (основна та додаткова), гривень

Сума нарахова-
ного єдиного внеску, гривень

Середній рівень заробітної плати, що склався в регіоні за попередній місяць, гривень

Сума компенсації роботодавцю витрат*, гривень