Порядковий номер

Номер і дата договору

Прізвище, ім'я та по батькові праце-
влаштованої особи

Відпрацьовано робочих днів (людино-
годин)

Нарахована заробітна плата, усього, гривень

У тому числі

Сума єдиного внеску на загально-
обов'язкове державне соціальне страхування

Виплачена заробітна плата, гривень

Сума витрат, за якою обчислюється компенсація
(графа 6 + графа 7 + графа 9)

основна заробітна плата, гривень

додаткова заробітна плата, гривень

інші компенсаційні та заохочувальні виплати, гривень

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11