Порядковий номер

Найменування підприємства, установи, організації

Реквізити роботодавця для перерахування компенсації

Прізвище, ім'я та по батькові особи

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (щодо фізичних осіб, які через релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку в паспорті, зазначаються серія та номер паспорта)

Нарахована заробітна плата працівника (основна та додаткова заробітна плата, гривень)

Виплачена заробітна плата працівника

Сума нарахованого єдиного внеску

Відпрацьовано робочих днів

Сума витрат, за якою обчислюється компенсація
(графа 6 + графа 8)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Усього